水肿
发布: 2010-12-14 23:29 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身，也可先从下肢开始，然后及于全身。如病势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷心悸、气喘不能平卧等症。
若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，是为阳水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎黄或晦黯，按之恢复较慢，是为阴水。
【病因病机】
1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。
2．湿毒浸淫，内归脾肺 因肌肤痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。
3．水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿停聚不行，泛于肌肤，而成水肿。
4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之空滞，水道不通，而成水肿。
5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。
6．房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开闭不利，水液内停，形成水肿。
上述各种病因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。
【诊断】
1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胜浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣，甚则头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。
2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
3．应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等实验室检查，以助明确诊断。
【鉴别诊断】
本病须与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身。面色恍白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛溢肌肤。
【辨证要点】
1．辨阳水和阴水
阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。
阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。
阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可相互转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿剧增，也可急则治其标，先按阳水论治。
2．辨外感和内伤
外感常有恶寒、发热。头疼、身痛、脉浮等表证，病程短，起病急，以邪实为主；内伤多由于内脏亏虚，正气不足，或反复感邪，失治或误治，损伤正气所致。水肿的同时多伴有气虚、阳虚甚或有阴伤见症，病程长、迁延反复，虚中夹实，以本虚为主。
【治疗原则】
水肿的治疗，《素问》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈坐”三条基本原则，对后世影响深远，一直延用至今。现临床常用的方法，一是上下异治，上半身肿甚，以发汗为主；下半身肿甚者，须利小便为主。二是阴阳分治，阳水表现为表、热、实证，可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主。阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。
此外，如常规治法疗效不显著，或有瘀血征象者，可结合应用活血化瘀法。
【辨证施治】
1．风水泛滥
症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤。 方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利水消肿。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜茅根，以清热利咽，解毒散结；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芩汤加减，以助卫行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
2．湿毒浸淫
症状：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 前方中麻黄、杏仁、桑白皮等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。 若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。
3．水湿浸渍
症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：五皮饮合胃苓汤。 前方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水，后方以白术、茯苓健牌化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。
4．湿热壅盛
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸院痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：分利湿热。
方药：疏凿饮子。 方中羌活、秦艽疏风解表、使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。
5．脾阳虚衰
症状：身肿，腰以下为甚，技之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，以利水湿。
方药：实脾饮。 方中干姜、附子、草果仁温阳散寒，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。若症见气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。
6．肾阳衰微
症状：面浮身肿，腰以下尤甚，技之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法；温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤。 肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术直趋下焦，强壮腰膝。
【转归预后】
凡水肿初起不久，或由于营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。若肿势较甚，症见唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平或见心悸、唇绀、气急喘促不能平卧，甚至尿闭、下血，均属病情危重。如久病正气衰竭，浊邪上泛，肝风内动，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。
【预防与调摄】
水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐。此外，尚须注意摄生，起居有时，预防感冒。不宜过度疲劳，尤应节制房室，以防所伤真元。
水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身，也可先从下肢开始，然后及于全身。如病势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷心悸、气喘不能平卧等症。
若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，是为阳水；若起病缓慢，从下肢先肿，肿势以腰以下为甚，肤色萎黄或晦黯，按之恢复较慢，是为阴水。
【病因病机】
1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。
2．湿毒浸淫，内归脾肺 因肌肤痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。
3．水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿停聚不行，泛于肌肤，而成水肿。
4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之空滞，水道不通，而成水肿。
5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。
6．房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开闭不利，水液内停，形成水肿。
上述各种病因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。
【诊断】
1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胜浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭、恶心呕吐、口有秽味、鼻衄牙宣，甚则头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。
2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
3．应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等实验室检查，以助明确诊断。
【鉴别诊断】
本病须与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身。面色恍白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛溢肌肤。
【辨证要点】
1．辨阳水和阴水
阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，一般病程较短。
阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。
阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可相互转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿剧增，也可急则治其标，先按阳水论治。
2．辨外感和内伤
外感常有恶寒、发热。头疼、身痛、脉浮等表证，病程短，起病急，以邪实为主；内伤多由于内脏亏虚，正气不足，或反复感邪，失治或误治，损伤正气所致。水肿的同时多伴有气虚、阳虚甚或有阴伤见症，病程长、迁延反复，虚中夹实，以本虚为主。
【治疗原则】
水肿的治疗，《素问》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈坐”三条基本原则，对后世影响深远，一直延用至今。现临床常用的方法，一是上下异治，上半身肿甚，以发汗为主；下半身肿甚者，须利小便为主。二是阴阳分治，阳水表现为表、热、实证，可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主。阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。
此外，如常规治法疗效不显著，或有瘀血征象者，可结合应用活血化瘀法。
【辨证施治】
1．风水泛滥
症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤。 方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利水消肿。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜茅根，以清热利咽，解毒散结；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芩汤加减，以助卫行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
2．湿毒浸淫
症状：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 前方中麻黄、杏仁、桑白皮等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。 若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。
3．水湿浸渍
症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：五皮饮合胃苓汤。 前方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水，后方以白术、茯苓健牌化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。
4．湿热壅盛
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸院痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治法：分利湿热。
方药：疏凿饮子。 方中羌活、秦艽疏风解表、使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。
5．脾阳虚衰
症状：身肿，腰以下为甚，技之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温运脾阳，以利水湿。
方药：实脾饮。 方中干姜、附子、草果仁温阳散寒，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。若症见气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。
6．肾阳衰微
症状：面浮身肿，腰以下尤甚，技之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法；温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤。 肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术直趋下焦，强壮腰膝。
【转归预后】
凡水肿初起不久，或由于营养障碍引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。若病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。若肿势较甚，症见唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平或见心悸、唇绀、气急喘促不能平卧，甚至尿闭、下血，均属病情危重。如久病正气衰竭，浊邪上泛，肝风内动，预后多不良，每易出现脱证，应密切观察病情变化，及时处理。
【预防与调摄】
水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性物品。若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐。此外，尚须注意摄生，起居有时，预防感冒。不宜过度疲劳，尤应节制房室，以防所伤真元。