疟证
发布: 2010-12-14 23:21 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
疟疾以寒战壮热，头痛，汗出，发作有时，且多发于夏秋季为其临床特征。典型的发作过程是：发病急骤，首先表现恶寒战栗，面色苍白，肢体厥冷，虽盖厚被而不觉温；继则壮热，面色潮红，头痛，口渴，虽近冰水而不凉；最后，全身大汗，体温骤然降至正常，顿感轻松舒适，常安然入睡。整个过程通常持续5～8小时左右。多数疟疾患者，间歇一日之后，又有类似症状的发作。所以周期性及间歇性是本病临床表现的重要特点。
在上述典型发作的基础上，由于寒热的偏盛、感邪的轻重、正气的盛衰、及病程的久暂等不同，而有正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟等不同病类的区别。
【病因病机】
引起疟疾的病因是感受疟邪，在《内经》亦称为疟气。疟邪具有的特点是：①舍于营气，伏藏于半表半里。如《素问·疟论》说，疟气“藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也”。《医门法律·疟证论》说：“外邪得以入而疟之，每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热。”②随经络而内搏五脏，横连募原。③盛虚更替。④与卫气相集则引起发病，与卫气相离则病休。其中引起瘴疟的疟邪亦称为瘴毒或瘴气，在我国主要存在于南方，所致疾病较重，易于内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。
感受疟邪之后，疟邪与卫气相集，邪正相争，阴阳相移，而引起疟疾症状的发作。疟邪与卫气相集，入与阴争，阴实阳虚，以致恶寒战栗；出与阳争，阳盛阳虚，内外皆热，以致壮热，头痛，口渴。疟邪与卫气相离，则遍身汗出，热退身凉，发作停止。当疟邪再次与卫气相集而邪正交争时，则再一次引起疟疾发作。 因疟邪具有盛虚更替的特性，疟气之浅深，其行之迟速，决定着与卫气相集的周期，从而表现病以时作的特点。疟疾以间日一作者最为多见，正如《素问·疟论》说：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三阴疟，或称三日疟。 根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，则形成温疟；素体阳虚及疟邪引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，则形成寒疟。在南方地区，由瘴毒疟邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，则形成瘴症。若因疟邪传染流行，病及一方，同期内发病甚多者，则形成疫疟。疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，则形成劳症。疾病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。
【诊断】
1．寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，为诊断的重要依据。
2．居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病，可作为参考。
3．实验室检查，必要时进行血涂片检查疟原虫，若查到疟原虫则为诊断疟疾的确切依据。
【鉴别诊断】
疟疾需与其他有寒热往来表现的疾病相鉴别。 感冒、伤寒、下焦湿热、肝胆湿热、痨瘵、外科疮毒等病证，均可出现寒热往来，但发作的时间规律、兼见症状、未发时的表现等均有不同，可供鉴别。与疟疾不同的是：其他病证的寒热往来一般发作无定时；即使在寒热不甚之时亦必有其各病证的症状存在；发病一般无季节性、地区性特点。
【辨证要点】
1．辨瘴疟与一般疟疾的不同 一般的疟疾发作症状比较典型，休止之时，可如常人；定时而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区发病。
2．辨寒热之偏盛 《景岳全书·疟疾》说：“治疟当辨寒热，寒胜者即为明证，热胜者即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者，则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。
3．辨正气之盛衰 疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。
【治疗原则】
祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾征候的不同，分别结合和解表里、清热保津、温阳达邪、情心开窍、化法开窍、补益气血等治法进行治疗。 对于疟疾的治疗，古代医家积累了许多宝贵经验，值得重视。如《明医杂著·疟病狂治》说：“邪疟及新发者，可祛可截；虚疟及久者，宜补气血。”《万病回春·疟病》说：“人壮盛者，直单截也。”“人虚者，截补兼用也。”“疟久不愈者，先截而后补也。”“疟已后者，须调养气血也。”
【辨证施治】
1．正疟
症状：先有呵欠乏力，继则寒票鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔一日，又有相同的症状发作。故其症状特点为：寒战壮热，休作有时。
治法：祛邪截疟，和解表里。
方药：柴胡截疟饮。 方中以小柴胡汤和解表里，导邪外出；常山、槟榔祛邪截疟；配合乌梅生津和胃，以减轻常山致吐的副作用。 口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞闷、苔腻者，去滞气碍湿之参枣，加苍术、厚朴、青皮理气化湿。烦渴、苔黄、脉弦数，为热盛于里，去辛温补中之参、姜、枣，加石膏、花粉清热生津。
2．温疟
症状：热多寒少，或但热不寒，汗出不畅，头痛，骨节烦痛，口渴引饮，便结尿赤，舌红苔黄脉弦数。
治法：清热解表
方药：白虎加桂枝汤。方中石膏、知母性寒清热，桂枝疏风散寒。加柴胡、青蒿和解祛邪。若但热不寒，无骨节酸痛者，用白虎加人参汤以清热益气。热盛伤津，可加生地、麦冬、玉竹之类，以养阴生津。热邪逗留，阴液亏损，加鳖甲、生地、知母、丹皮以养阴清热。湿热偏重，胸闷泛恶者，酌加黄连、黄芩、青蒿、滑石、茯苓等，清热化湿。
3．寒疟
症状：但寒不热，或热少寒多，口不渴，胸胁痞满，神疲肢倦，苔白腻，脉弦迟。
治法：辛温达邪
方药：柴胡桂姜汤加减。方中以柴胡和解少阳，桂枝疏透内伏之寒邪，使从外解。再加干姜辛温以助之，增加散寒的力量。若汗出不畅去牡蛎。寒湿内盛，胸腹痞闷，加槟榔、厚朴、青皮以理气化湿。泛吐痰涎，加蜀漆、附子、陈皮等，温散寒痰。
4．瘴疟
再山瘴地区，湿热郁蒸，感染瘴毒，邪郁于内，或蒙蔽心窍，发为瘴疟。其发病急骤，病情深重。分为热瘴和冷瘴。瘴毒侵入，素体阳盛，热重于湿，或湿从热化，而成热瘴；素体阳虚，湿重于热，或湿从寒化，寒湿内困，则成冷瘴。瘴疟多属急危重症，应采用中西医结合及时进行治疗抢救。
①热瘴
症状：热甚寒微，或壮热不寒。肢体疼痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴冷饮，大便秘结或不爽，小便热赤。甚则神昏谵语，舌绛红或黑垢，脉洪数或弦数。
治法：辟秽除瘴，清热保津
方药：清瘴汤。本方有清热化浊，截疟除瘴的作用。若热盛伤津化燥，可加生地、玄参、玉竹之类，以养阴生津。神昏谵语者，急用紫雪丹以辟秽解毒。
②冷瘴
症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
方药：青蒿素合不换金正气散。 青蒿素的作用已如上述。加味不换金正气散有芳化湿浊，健脾理气之效。方中以苍术、厚朴、陈皮、甘草燥湿运脾；霍香、半夏、佩兰、荷叶芳香化浊，降逆止呕；槟榔、草果理气温脾除湿；菖蒲豁痰宣窍。神昏谵语，合用苏合香丸芳香开窍。但寒不热，四肢厥冷，脉弱无力，为阳虚气脱，加人参、附子、干姜益气温阳固脱。
5．劳疟
症状：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，通劳则复发疟疾，寒热时作，舌质淡，脉细无力。
治法：益气养血，扶正祛邪。 方药：何人饮。 方中以人参益气扶正，制何首乌、当归补益精血，陈皮、生姜理气和中。在疟发之时，寒热时作者，应加青蒿或常山祛邪截疟。食少面黄，消瘦乏力者，可加黄芪、白术、枸杞增强益气健脾养血之功。
6．疟母
症状：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉细数。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：鳖甲煎丸。 本方由23种药物组成，攻补兼施，寒热并用，具有活血化瘀、软坚消痞的作用，自《金匮要略》即已作治疟母的主方。有气血亏虚的征候者，应配合八珍汤或十全大补丸等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。
疟疾以寒战壮热，头痛，汗出，发作有时，且多发于夏秋季为其临床特征。典型的发作过程是：发病急骤，首先表现恶寒战栗，面色苍白，肢体厥冷，虽盖厚被而不觉温；继则壮热，面色潮红，头痛，口渴，虽近冰水而不凉；最后，全身大汗，体温骤然降至正常，顿感轻松舒适，常安然入睡。整个过程通常持续5～8小时左右。多数疟疾患者，间歇一日之后，又有类似症状的发作。所以周期性及间歇性是本病临床表现的重要特点。
在上述典型发作的基础上，由于寒热的偏盛、感邪的轻重、正气的盛衰、及病程的久暂等不同，而有正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟等不同病类的区别。
【病因病机】
引起疟疾的病因是感受疟邪，在《内经》亦称为疟气。疟邪具有的特点是：①舍于营气，伏藏于半表半里。如《素问·疟论》说，疟气“藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也”。《医门法律·疟证论》说：“外邪得以入而疟之，每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热。”②随经络而内搏五脏，横连募原。③盛虚更替。④与卫气相集则引起发病，与卫气相离则病休。其中引起瘴疟的疟邪亦称为瘴毒或瘴气，在我国主要存在于南方，所致疾病较重，易于内犯心神及使人体阴阳极度偏盛。
感受疟邪之后，疟邪与卫气相集，邪正相争，阴阳相移，而引起疟疾症状的发作。疟邪与卫气相集，入与阴争，阴实阳虚，以致恶寒战栗；出与阳争，阳盛阳虚，内外皆热，以致壮热，头痛，口渴。疟邪与卫气相离，则遍身汗出，热退身凉，发作停止。当疟邪再次与卫气相集而邪正交争时，则再一次引起疟疾发作。 因疟邪具有盛虚更替的特性，疟气之浅深，其行之迟速，决定着与卫气相集的周期，从而表现病以时作的特点。疟疾以间日一作者最为多见，正如《素问·疟论》说：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三阴疟，或称三日疟。 根据疟疾阴阳偏盛、寒热多少的不同，把通常情况下所形成的疟疾称为正疟；素体阳盛及疟邪引起的病理变化以阳热偏盛为主，临床表现寒少热多者，则形成温疟；素体阳虚及疟邪引起的病理变化以阳虚寒盛为主，临床表现寒多热少者，则形成寒疟。在南方地区，由瘴毒疟邪引起，以致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽，神昏谵语者，则形成瘴症。若因疟邪传染流行，病及一方，同期内发病甚多者，则形成疫疟。疟病日久，疟邪久留，使人体气血耗伤，正气不足，每遇劳累，疟邪复与卫气相集而引起发病者，则形成劳症。疾病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。
【诊断】
1．寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形同常人，为诊断的重要依据。
2．居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病，可作为参考。
3．实验室检查，必要时进行血涂片检查疟原虫，若查到疟原虫则为诊断疟疾的确切依据。
【鉴别诊断】
疟疾需与其他有寒热往来表现的疾病相鉴别。 感冒、伤寒、下焦湿热、肝胆湿热、痨瘵、外科疮毒等病证，均可出现寒热往来，但发作的时间规律、兼见症状、未发时的表现等均有不同，可供鉴别。与疟疾不同的是：其他病证的寒热往来一般发作无定时；即使在寒热不甚之时亦必有其各病证的症状存在；发病一般无季节性、地区性特点。
【辨证要点】
1．辨瘴疟与一般疟疾的不同 一般的疟疾发作症状比较典型，休止之时，可如常人；定时而作，周期明显；神识清楚；发病虽以南方多见，但全国各地均有。而瘴疟则症状多样，病情严重，未发之时也有症状存在；周期不如一般疟疾明显；多有神昏谵语；主要在南方地区发病。
2．辨寒热之偏盛 《景岳全书·疟疾》说：“治疟当辨寒热，寒胜者即为明证，热胜者即为阳证。”对于一般疟疾，典型发作者属于正疟；和正疟相比较，阳热偏盛，寒少热多者，则为温疟；阳虚寒盛，寒多热少者，则为寒疟。在瘴疟之中，热甚寒微，甚至壮热不寒者，则为热瘴；寒甚热微，甚至但寒不热者，则为冷瘴。
3．辨正气之盛衰 疟疾每发，必伤耗人体气血，病程愈久，则气血伤耗日甚。正气亏虚，易于形成劳疟而反复发作。
【治疗原则】
祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在诊断为疟疾后，即可截疟。在此基础上，根据疟疾征候的不同，分别结合和解表里、清热保津、温阳达邪、情心开窍、化法开窍、补益气血等治法进行治疗。 对于疟疾的治疗，古代医家积累了许多宝贵经验，值得重视。如《明医杂著·疟病狂治》说：“邪疟及新发者，可祛可截；虚疟及久者，宜补气血。”《万病回春·疟病》说：“人壮盛者，直单截也。”“人虚者，截补兼用也。”“疟久不愈者，先截而后补也。”“疟已后者，须调养气血也。”
【辨证施治】
1．正疟
症状：先有呵欠乏力，继则寒票鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。间隔一日，又有相同的症状发作。故其症状特点为：寒战壮热，休作有时。
治法：祛邪截疟，和解表里。
方药：柴胡截疟饮。 方中以小柴胡汤和解表里，导邪外出；常山、槟榔祛邪截疟；配合乌梅生津和胃，以减轻常山致吐的副作用。 口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞闷、苔腻者，去滞气碍湿之参枣，加苍术、厚朴、青皮理气化湿。烦渴、苔黄、脉弦数，为热盛于里，去辛温补中之参、姜、枣，加石膏、花粉清热生津。
2．温疟
症状：热多寒少，或但热不寒，汗出不畅，头痛，骨节烦痛，口渴引饮，便结尿赤，舌红苔黄脉弦数。
治法：清热解表
方药：白虎加桂枝汤。方中石膏、知母性寒清热，桂枝疏风散寒。加柴胡、青蒿和解祛邪。若但热不寒，无骨节酸痛者，用白虎加人参汤以清热益气。热盛伤津，可加生地、麦冬、玉竹之类，以养阴生津。热邪逗留，阴液亏损，加鳖甲、生地、知母、丹皮以养阴清热。湿热偏重，胸闷泛恶者，酌加黄连、黄芩、青蒿、滑石、茯苓等，清热化湿。
3．寒疟
症状：但寒不热，或热少寒多，口不渴，胸胁痞满，神疲肢倦，苔白腻，脉弦迟。
治法：辛温达邪
方药：柴胡桂姜汤加减。方中以柴胡和解少阳，桂枝疏透内伏之寒邪，使从外解。再加干姜辛温以助之，增加散寒的力量。若汗出不畅去牡蛎。寒湿内盛，胸腹痞闷，加槟榔、厚朴、青皮以理气化湿。泛吐痰涎，加蜀漆、附子、陈皮等，温散寒痰。
4．瘴疟
再山瘴地区，湿热郁蒸，感染瘴毒，邪郁于内，或蒙蔽心窍，发为瘴疟。其发病急骤，病情深重。分为热瘴和冷瘴。瘴毒侵入，素体阳盛，热重于湿，或湿从热化，而成热瘴；素体阳虚，湿重于热，或湿从寒化，寒湿内困，则成冷瘴。瘴疟多属急危重症，应采用中西医结合及时进行治疗抢救。
①热瘴
症状：热甚寒微，或壮热不寒。肢体疼痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴冷饮，大便秘结或不爽，小便热赤。甚则神昏谵语，舌绛红或黑垢，脉洪数或弦数。
治法：辟秽除瘴，清热保津
方药：清瘴汤。本方有清热化浊，截疟除瘴的作用。若热盛伤津化燥，可加生地、玄参、玉竹之类，以养阴生津。神昏谵语者，急用紫雪丹以辟秽解毒。
②冷瘴
症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
方药：青蒿素合不换金正气散。 青蒿素的作用已如上述。加味不换金正气散有芳化湿浊，健脾理气之效。方中以苍术、厚朴、陈皮、甘草燥湿运脾；霍香、半夏、佩兰、荷叶芳香化浊，降逆止呕；槟榔、草果理气温脾除湿；菖蒲豁痰宣窍。神昏谵语，合用苏合香丸芳香开窍。但寒不热，四肢厥冷，脉弱无力，为阳虚气脱，加人参、附子、干姜益气温阳固脱。
5．劳疟
症状：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，通劳则复发疟疾，寒热时作，舌质淡，脉细无力。
治法：益气养血，扶正祛邪。 方药：何人饮。 方中以人参益气扶正，制何首乌、当归补益精血，陈皮、生姜理气和中。在疟发之时，寒热时作者，应加青蒿或常山祛邪截疟。食少面黄，消瘦乏力者，可加黄芪、白术、枸杞增强益气健脾养血之功。
6．疟母
症状：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉细数。
治法：软坚散结，祛瘀化痰。
方药：鳖甲煎丸。 本方由23种药物组成，攻补兼施，寒热并用，具有活血化瘀、软坚消痞的作用，自《金匮要略》即已作治疟母的主方。有气血亏虚的征候者，应配合八珍汤或十全大补丸等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。