黄疸

【证候特征】
本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰。
阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏话语等湿热挟毒、内陷心营之候。
【病因病机】
1. 感受时邪疫毒 时邪疫毒自口而入，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸干肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，下注膀腕，使身目小便俱黄。若疫毒重者，其病势暴急凶险，具有传染性，表现为热毒炽盛、伤及营血的严重现象，称为急黄。
2．饮食所伤 饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。
3．脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，运化失司，气血亏损，久之肝失所养，疏泄失职而致胆汁外溢。如《医学心悟》所说：“脾胃亏损，面目发黄，其色黑暗不明。”或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而发黄。
总之，黄疸的发生往往内外相因为患。从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是脾胃波及肝胆。
黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素。从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于疏泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫。所以，无论外因、内因，二者都有瘀滞不解、内结不散的突出特点。正如程钟龄所说：“黄疸者……湿热郁蒸所致，如伍红相似，湿蒸热郁而黄成矣。”
黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。黄疽病证的病机转化，早期若能迅速祛除病邪，调整脾胃功能，则病情不至蔓延。若邪毒未能控制，机体自身抗病力弱以及治疗不当则使病情进一步发展。阴黄日久，正虚邪恋而成为积聚、鼓胀等疾患。
【诊断】
1．目黄、身黄、尿黄。以目白睛发黄为主。因为目白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。
2．患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅即加深，甚则内陷心包。因此，典型病史，可作为早期诊断的依据。
3．有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病史。
4．实验室检查：血清总胆红素，尿脸红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。
【鉴别诊断】
1．萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、尿黄不同，临证易于区分。
2．黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。《杂病源流犀烛·黄胖》对此论述颇详：“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶上炭之类。”
【辨证要点】
1．辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。
2．阳黄宜辨湿热轻重 阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨证要点是，热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸腔痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄。脉弦滑。
3．急黄为湿热夹毒，郁而化火所致。辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其重点。
【治疗原则】
黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。由于湿邪郁滞于中、下焦，故湿邪的去路在于通利小便。《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”的明训。故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。湿为阴邪，其性粘腻重浊，可耗伤脏腑阳气，损其功能；热为阳邪，其性燥烈，可耗灼脏腑阴液，伤其形质。所以热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，使热更甚；湿重，应注意化湿护阳，否则苦寒太过会损其阳气，使湿反难化；调整肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾滞、瘀血阻络的病机，防止转变为积聚、鼓胀；久病宜注意扶助正气，即滋补肝肾、健运脾胃。
【辨证施治】
一、阳黄
1．湿热兼表
症状：黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，院腹满闷，不思饮食。伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。
治法：清热化湿，佐以解表。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。 本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从汗解；藿香、寇仁、石菖蒲芳香化湿；连翘、黄芩清热解毒；滑石、木通、赤小豆淡渗利小便，给湿邪以出路；茵陈清热利湿以退黄；加姜、枣、甘草调和脾胃。甘露消毒丹清热化湿解毒。 一般表证轻者，麻黄、薄荷用量直轻，取其微歼之意；目白睛黄甚者，茵陈用量直大，可用至15～30g；热重者酌加金银花、栀子。
2．热重于湿
症状：初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊依，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
方药：茵陈蒿汤。 方中茵陈味苦微寒，入肝、脾、膀胱经，为清热利湿退黄的要药；桅子有清泄三焦湿热之功；大黄有降泄胃肠瘀热之效；茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药相合，共奏清利降泄之功。 大黄有清热解毒通腑之功效。因为“胃实失下”则热邪内郁，蓄积化火，可向“急黄”演变。《诸病源候论》谓：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄。”吴又可也曾提出，阳黄之阳明腑实者，在茵陈蒿汤中以大黄为君。所以大黄的通腑作用，对减轻热毒及退黄作用，不容忽视。本方可酌加解毒药如升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄等以清热解毒；酌加车前子、茯苓、泽泻等以渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。
3．湿在于热
症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
治法：除湿化法，泄热除黄。
方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。 方中用茵陈清热利湿退黄，用猪苓，茯苓、泽泻淡渗利湿，炒白术健脾燥湿。湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机，所以应加调气药如木香、枳壳、厚朴之品。 甘露消毒丹中茵陈、滑石、木通清热利湿，引湿热之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥解毒；菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾。原方中贝母、射干，主要作用是清咽散结，可去之。所以诸药配合，不仅清利渗湿，芳香化浊，而且调和气机，清热透邪，使整遏之湿热毒邪消退。 若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术；纳呆或无食欲者再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。
4．胆腑都热
症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。
治法：泄热化湿，利胆退黄。
方药：大柴胡汤。 方中柴胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊；生姜、大枣养胃；枳实、大黄内泻热结；白芍和脾敛阴，柔肝利胆。胁痛重者加郁金、机壳、木香；黄疸可加金钱草、川朴；呃逆、恶心加炒莱菔子。
5．疫毒发黄
症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身自呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谚语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急黄。
治法：清热解毒，凉血开窍。
方药：千金犀角散。 方中犀角（用水牛角代之）是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大；茵陈清热利湿退黄；生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。热毒炽盛，乘其未陷昏迷，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄连、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵，重加大黄）。如已出现躁扰不宁或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血、开窍熄风，急用“温病三宝”：躁扰不宁、疾病者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏迷不语者用至宝丹；湿热蒙蔽心神，时清时寐用安宫牛黄丸。 本证可用清开灵注射液60～80ml，兑入5％葡萄糖溶液静脉滴注，每日 1次，2～3
二、阴黄
1．寒湿证
症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。
治法：温中化湿，健脾和胃。
方药：茵陈术附汤。 本方温化凝滞，利湿退黄。方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。胁痛者加泽兰、郁金、赤芍；便溏者加茯苓、泽泻、车前子。
2．脾虚证
症状：多见于黄疸久郁者。症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力。心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。
治法：补养气血，健脾退黄。
方药：小建中汤。 方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳，白芍配甘草酸甘化阴，饴糖缓中健脾。酌加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等，但用量宜少。若气虚甚者可加黄芪、党参补其气；血虚甚者可加当归、地黄养其血；阳虚外寒者，可酌加巴戟、仙灵脾，且桂枝改用肉桂。 脾虚黄疸，大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血，寒湿损伤脾阳，加之饮食不调，日积月累则化源不足，气血两亏，脏腑功能日表。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正，兼祛余邪以助正气恢复。此重度黄疸治疗困难，亦多变证、坏病，常并发鼓胀、昏迷、呕血、抽搐等，临证必须细察。
【转归预后】
本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短；阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时中西医结合救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差。病邪重，黄疽日益加深，迅速出现热毒炽盛症状而转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；急黄若热毒炽盛，内陷心营，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之喉；阴黄久治不愈可转为积聚、鼓胀。
一般说来阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疽渐退，预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疽加深，转为鼓胀重症，则预后不良。
【预防与调摄】
本病病程相对较长，除了药物治疗以外，精神状态、生活起居、休息营养等，对本病有着重要的辅助治疗意义。
具体内容包括： ①精神调摄。由于本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以，医患结合，讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不为某些症状而惶惶不安、忧虑不宁。 ②饮食有节。患病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪，以保证营养供应，但注意要适度，不可过偏。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛热，酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之品，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疽患者在恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。 ③起居有常。病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复。