关格
发布: 2010-12-14 22:54 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
关格的临床表现是以小便不通与呕吐为主症。但兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段:
1．前驱阶段 在具有水肿、淋证、癃闭等慢性肾病病史的基础上，出现倦怠乏力，面色晦滞，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡体胖，伴有齿印，苔薄白，或薄腻，脉沉细或细弱。
2．本证阶段 恶心呕吐频作，口中秽臭，或有尿味，腹泻，一日数次至十多次不等，或便秘，肌肤干燥，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，胸闷心悸，或心前区疼痛，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢抽搐，或抽筋，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
【病因病机】
水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，或迁延日久，脾肾阴阳衰惫，气虚不化，而致湿浊毒邪内蕴。脾肾阴阳衰惫是本；浊邪内聚成毒是标，在病理上表现为本虚标实。本虚，尤其是肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，故见尿少或小便不通；标实，因湿浊上泛，故见呕吐。湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，症见腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，症见皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，症见口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，症见昏睡或神识不清。随人体禀赋素质有所差异，湿浊在体内又有寒化和热化的不同，寒化则临床表现为寒湿内阻的征候，热化则表现为湿热互结的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚至损。基于阴阳互根关系，阳损可以及阴。又因五脏相关，肾病可以累及它脏。肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，症见手足搐搦，甚则抽搐；肾病及心，邪陷心包，症见胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷。
综上所述，关格的病机往往表现为寒热错杂，脾、肾、心、肝同病，由于标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。
【诊断】
1．临床出现呕吐和小便不通的主症。
2．有慢性肾病史。
3．结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1．走哺 主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰诞，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠，故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。”
2．癃闭 主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状，但癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。
【辨证要点】
主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿与湿热的不同。
【治疗原则】
关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则，所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫，也就是治本应长期调理，缓缓补之；所谓客，是指关格之标，即浊邪。浊为阴邪最易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者，使浊邪从大便而去；化浊者，即化痰祛浊。
【辨证施治】
1．脾肾亏虚，湿热内蕴
症状：小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。
治法：健脾益肾，清热化浊。
方药：无比山药丸合黄连温胆汤。 方中山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰，黄连清热除烦。 若尿少或小便不通，可合滋肾通关丸。
2．脾肾阳虚，寒湿内蕴
症见：小便不通、短少、色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大使稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细或濡细。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
方药：温脾汤合吴茱萸汤。 方中附子与干姜温阳散寒，人参合甘草、大枣益气健脾，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具有下气降浊之功，生姜温胃散寒止呕。若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲、远志、郁金，甚则用苏合香丸。
3．肝肾阴虚，肝风内动
症状：小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，平熄肝风。
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾，泽泻配熟地泻肾降浊，丹皮配山茱萸滋肾泻肝，茯苓配山药可渗脾湿；羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强熄风之效，白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰，生甘草调和诸药，与白芍相配，又能酸甘化阴、舒筋缓急。 若大便秘结，可加生大黄清热降浊。
4．肾病及心，邪陷心包
症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣模床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
方药：涤痰汤合苏合香丸。 涤痰汤豁痰化浊，苏合香丸芳香开窍，行气止痛。 若狂躁痉厥，可改服紫雪丹；若症见汗多、面色苍白、手足逆冷、舌质淡、脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多、面色潮红、口干、舌质红、脉细数，为阴液耗竭，应益气敛阴，重用生脉散或用生脉注射液静脉滴注救治。
【转归预后】
关格的前期阶段，经过积极的治疗，预后较好。而延至后期，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。
关格的临床表现是以小便不通与呕吐为主症。但兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段:
1．前驱阶段 在具有水肿、淋证、癃闭等慢性肾病病史的基础上，出现倦怠乏力，面色晦滞，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡体胖，伴有齿印，苔薄白，或薄腻，脉沉细或细弱。
2．本证阶段 恶心呕吐频作，口中秽臭，或有尿味，腹泻，一日数次至十多次不等，或便秘，肌肤干燥，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，胸闷心悸，或心前区疼痛，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢抽搐，或抽筋，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
【病因病机】
水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，或迁延日久，脾肾阴阳衰惫，气虚不化，而致湿浊毒邪内蕴。脾肾阴阳衰惫是本；浊邪内聚成毒是标，在病理上表现为本虚标实。本虚，尤其是肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，故见尿少或小便不通；标实，因湿浊上泛，故见呕吐。湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，症见腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，症见皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，症见口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，症见昏睡或神识不清。随人体禀赋素质有所差异，湿浊在体内又有寒化和热化的不同，寒化则临床表现为寒湿内阻的征候，热化则表现为湿热互结的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚至损。基于阴阳互根关系，阳损可以及阴。又因五脏相关，肾病可以累及它脏。肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，症见手足搐搦，甚则抽搐；肾病及心，邪陷心包，症见胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷。
综上所述，关格的病机往往表现为寒热错杂，脾、肾、心、肝同病，由于标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。
【诊断】
1．临床出现呕吐和小便不通的主症。
2．有慢性肾病史。
3．结合肾功能、B超、CT等检查有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1．走哺 主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰诞，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠，故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。”
2．癃闭 主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证。一般无呕吐症状，但癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。
【辨证要点】
主要应分清本虚标实的主次。若以本虚为主者，又应分辨脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿与湿热的不同。
【治疗原则】
关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则，所谓主，是指关格之本，即脾肾阴阳衰惫，也就是治本应长期调理，缓缓补之；所谓客，是指关格之标，即浊邪。浊为阴邪最易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以要尽快祛除。祛浊又有降浊和化浊之不同。降浊者，使浊邪从大便而去；化浊者，即化痰祛浊。
【辨证施治】
1．脾肾亏虚，湿热内蕴
症状：小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。
治法：健脾益肾，清热化浊。
方药：无比山药丸合黄连温胆汤。 方中山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰，黄连清热除烦。 若尿少或小便不通，可合滋肾通关丸。
2．脾肾阳虚，寒湿内蕴
症见：小便不通、短少、色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大使稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细或濡细。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
方药：温脾汤合吴茱萸汤。 方中附子与干姜温阳散寒，人参合甘草、大枣益气健脾，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具有下气降浊之功，生姜温胃散寒止呕。若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲、远志、郁金，甚则用苏合香丸。
3．肝肾阴虚，肝风内动
症状：小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，平熄肝风。
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾，泽泻配熟地泻肾降浊，丹皮配山茱萸滋肾泻肝，茯苓配山药可渗脾湿；羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强熄风之效，白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰，生甘草调和诸药，与白芍相配，又能酸甘化阴、舒筋缓急。 若大便秘结，可加生大黄清热降浊。
4．肾病及心，邪陷心包
症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣模床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
方药：涤痰汤合苏合香丸。 涤痰汤豁痰化浊，苏合香丸芳香开窍，行气止痛。 若狂躁痉厥，可改服紫雪丹；若症见汗多、面色苍白、手足逆冷、舌质淡、脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多、面色潮红、口干、舌质红、脉细数，为阴液耗竭，应益气敛阴，重用生脉散或用生脉注射液静脉滴注救治。
【转归预后】
关格的前期阶段，经过积极的治疗，预后较好。而延至后期，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。