肺胀
发布: 2010-12-14 22:52 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等，是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼感外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。
肺胀患者有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状和肺气肿体征。由肺及心的过程是逐渐形成的。早期仅为疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，逐渐出现胸部攻撑膨满，憋闷如塞，心悸气急加重或有紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下癥积，下肢浮肿和腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，肉瞤，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绝，舌下脉络瘀暗增粗。
【病因病机】
【诊断】
1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。
2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重征候。病重可并发神昏、动风或出血等症。
3．有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经10～20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。
4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。
5．体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。
6．X线检查、心电图及血气分析有助于本病诊断。
【鉴别诊断】
肺胀与哮病、喘证的临床表现，有其类似之处，其区别如下：
1．哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。
2．喘证 以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。
【辨证要点】
1．辨标本虚实 肺胀总属标实本虚，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。
2．辨脏腑阴阳 肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。
【治疗原则】
治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
【辨证施治】
1．外寒内饮
症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。
治法：温肺散寒，降逆涤痰。
方药：小青龙汤。 方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。
2．痰热郁肺
症状：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：宣肺泄热，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤。 本方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺。痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。痰热互结，便秘腹满者，加大黄通腑泄热以降肺气。痰热伤津，口舌干燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。
3．痰瘀阻肺
症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻脑汤合桂枝茯苓丸。 方中用葶苈子涤痰除定，以开泄肺气；佐大枣甘温安中，而缓药性，使泻不伤正；桂枝通阳化气，茯苓除湿化痰，丹皮、桃仁、赤芍助桂技通血脉，化瘀滞。还可加三子养亲汤化痰下气平喘。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除变。
4．痰蒙神窍
症状：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。
治法；涤痰，开窍，熄风。
方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。 方中用半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰；热结大肠，腑气不通者，用凉隔散或增液承气汤；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风；瘀血明显，唇甲紫绀加红花、桃仁、水蛭活血通脉；如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。
5．肺肾气虚
症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：补虚汤合参蛤散。 方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺牌之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、知母养阴清热。如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。
6．阳虚水泛
症状：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或给代。
治法：温阳化饮利水。
方药：真武汤合五苓散。 方中用附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，见心悸喘满，喘息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。
肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等，是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。兼感外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。
肺胀患者有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状和肺气肿体征。由肺及心的过程是逐渐形成的。早期仅为疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，逐渐出现胸部攻撑膨满，憋闷如塞，心悸气急加重或有紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下癥积，下肢浮肿和腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，肉瞤，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绝，舌下脉络瘀暗增粗。
【病因病机】
【诊断】
1．典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。
2．病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重征候。病重可并发神昏、动风或出血等症。
3．有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经10～20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。
4．常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。
5．体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。
6．X线检查、心电图及血气分析有助于本病诊断。
【鉴别诊断】
肺胀与哮病、喘证的临床表现，有其类似之处，其区别如下：
1．哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。
2．喘证 以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。
【辨证要点】
1．辨标本虚实 肺胀总属标实本虚，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。
2．辨脏腑阴阳 肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。
【治疗原则】
治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
【辨证施治】
1．外寒内饮
症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。
治法：温肺散寒，降逆涤痰。
方药：小青龙汤。 方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。
2．痰热郁肺
症状：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：宣肺泄热，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤。 本方用麻黄、石膏，辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。 若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺。痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。痰热互结，便秘腹满者，加大黄通腑泄热以降肺气。痰热伤津，口舌干燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。
3．痰瘀阻肺
症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻脑汤合桂枝茯苓丸。 方中用葶苈子涤痰除定，以开泄肺气；佐大枣甘温安中，而缓药性，使泻不伤正；桂枝通阳化气，茯苓除湿化痰，丹皮、桃仁、赤芍助桂技通血脉，化瘀滞。还可加三子养亲汤化痰下气平喘。若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除变。
4．痰蒙神窍
症状：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。
治法；涤痰，开窍，熄风。
方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。 方中用半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰；热结大肠，腑气不通者，用凉隔散或增液承气汤；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风；瘀血明显，唇甲紫绀加红花、桃仁、水蛭活血通脉；如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。
5．肺肾气虚
症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：补虚汤合参蛤散。 方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺牌之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少加麦冬、玉竹、知母养阴清热。如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。另参附、生脉、参麦、参附青注射液也可酌情选用。
6．阳虚水泛
症状：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或给代。
治法：温阳化饮利水。
方药：真武汤合五苓散。 方中用附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。水肿势剧，上渍心肺，见心悸喘满，喘息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。