肺痨
发布: 2010-12-14 22:50 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
痨虫侵蚀肺脏所引起的肺痨症状，如咳嗽、咯血、潮热、盗汗等，为肺痨的各种证候所共有，是肺痨的征候特征。病情轻者，诸症间作，重者相继发生，或兼见并存。
肺痨咳嗽由肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见小量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。潮热盗汗，多数是由于阴虚内热所致，症见颇红唇赤，咽干，舌红少津；也有表现为气阴两虚者，兼见形寒乏力，易汗肢冷等症。本病初起，其病变主要在肺，但在病变逐步发展的过程中，可累及脾肾，甚则传变五脏，从而兼见五脏形证，其中尤以脾肾两脏见证最为突出。
【病因病机】
肺痨的致病因素，主要有两个方面。一为感染痨虫，一为正气虚弱。病虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1．感染痨虫 早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃致于死”，而且其传染力很强，甚至“可以灭门”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。痨虫传染是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧，看护病人，骨肉亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。这种感性认识，已为近百年来的发现所证实。
2．正气虚弱
（1）禀赋不足：先天素质不强，小儿发育不良，“痨虫”乘虚入侵致病。
（2）后天失调：如酒色过度，耗伤精血，或清志不遂，忧思过度；或劳倦伤牌，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。
（3）病后失养：如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。
（4）营养不良：由于生活贫困，饮食营养木足，终致体虚而感病虫。
上述原因，均可导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础，正气旺盛，感染后不一定发病，正气不足，则感染后易于致病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于它病的特殊因素。
本病的发病部位，主要在肺。由于痨虫从口鼻吸入，直接侵蚀肺脏，可出现干咳、咯血等肺系症状。由于脏腑之间关系密切，肺病日久可以进一步影响到其他脏器，故有“其邪展转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两胜的关系最为密切。
脾为肺之母，肺疫日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾应症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如肺虚治节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于病情有轻重，病变发展阶段有不同，故病理转化演变不一。一般来说，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，故见肺阴亏损之候，继可导致阴虚火旺，如阴伤及气，甚则阴损及阳，则见气阴两虚，或阴阳两虚之候。
【诊断】
1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。
2．有与肺痨患者密切接触史。
3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿步音。
4．痰涂片或培养结核菌多呈阳性。
5．X线摄片可见肺部结核病灶。
6．血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。
【鉴别诊断】
1．虚劳 肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为病虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚报症状，主病在脾肾，是多种慢性虚损证候的总称。
2．肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。
【辨证要点】
1．辨病理属性 区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。
2．辨主症 临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。
【治疗原则】
治疗当以补虚为主，参以杀虫。如《医学正传·劳极》即提出：“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”的两大原则。临床多选用百部、白芨、黄连、大蒜之类以杀虫。而补虚培元的整体疗法是本病治疗的重点。调补脏器，重在肺脾肾三脏；施治大法，偏于滋阴降火为主。
【辨证施治】
1．肺阴亏虚
症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或兼数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸。 本方是治疗肺痨的基本方，具有补虚抗痨、滋阴镇咳、化痰止血之功。药用北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。 若咳频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳；痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草等和络止血；若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等以清热除蒸。
2．阴虚火旺
症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤。 本方用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津，当归、芍药柔润养血，桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟版、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可选用清骨散或秦艽鳖甲散。 若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热组肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地愉炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。盗汗者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。
3．气阴耗伤
症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷、自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色恍白，颧红，舌质白淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 治法：益气养阴。 方药：保真汤。 本方用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以有阴养荣，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮以理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍碑之品。
4．阴阳两虚
症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸。 本方用党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟版培补阴精，以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。 若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定端；阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水；五更泄者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。
【转归预后】
若正气比较旺盛，或得以及时正确的治疗，本病可逐渐康复。若邪盛正虚，病情可进行性加重，趋向恶化，由肺虚渐损脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损，则预后不良。
【预防与调摄】
在预防及护理方面，历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方，就主张病者死后将尸体火化，防其传染旁人，以至灭门。《古今医统》指出，气虚饥饿忌接近患者，以免在吊丧间疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法，要求在接触患者时，须要饮食适宜，不可饥饿，体若虚时，可服补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元气，爱惜精血，增强正气是防止传染的重要措施。
痨虫侵蚀肺脏所引起的肺痨症状，如咳嗽、咯血、潮热、盗汗等，为肺痨的各种证候所共有，是肺痨的征候特征。病情轻者，诸症间作，重者相继发生，或兼见并存。
肺痨咳嗽由肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见小量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。潮热盗汗，多数是由于阴虚内热所致，症见颇红唇赤，咽干，舌红少津；也有表现为气阴两虚者，兼见形寒乏力，易汗肢冷等症。本病初起，其病变主要在肺，但在病变逐步发展的过程中，可累及脾肾，甚则传变五脏，从而兼见五脏形证，其中尤以脾肾两脏见证最为突出。
【病因病机】
肺痨的致病因素，主要有两个方面。一为感染痨虫，一为正气虚弱。病虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1．感染痨虫 早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃致于死”，而且其传染力很强，甚至“可以灭门”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。痨虫传染是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧，看护病人，骨肉亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。这种感性认识，已为近百年来的发现所证实。
2．正气虚弱
（1）禀赋不足：先天素质不强，小儿发育不良，“痨虫”乘虚入侵致病。
（2）后天失调：如酒色过度，耗伤精血，或清志不遂，忧思过度；或劳倦伤牌，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。
（3）病后失养：如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。
（4）营养不良：由于生活贫困，饮食营养木足，终致体虚而感病虫。
上述原因，均可导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础，正气旺盛，感染后不一定发病，正气不足，则感染后易于致病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于它病的特殊因素。
本病的发病部位，主要在肺。由于痨虫从口鼻吸入，直接侵蚀肺脏，可出现干咳、咯血等肺系症状。由于脏腑之间关系密切，肺病日久可以进一步影响到其他脏器，故有“其邪展转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两胜的关系最为密切。
脾为肺之母，肺疫日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾应症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如肺虚治节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于病情有轻重，病变发展阶段有不同，故病理转化演变不一。一般来说，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，故见肺阴亏损之候，继可导致阴虚火旺，如阴伤及气，甚则阴损及阳，则见气阴两虚，或阴阳两虚之候。
【诊断】
1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。
2．有与肺痨患者密切接触史。
3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿步音。
4．痰涂片或培养结核菌多呈阳性。
5．X线摄片可见肺部结核病灶。
6．血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。
【鉴别诊断】
1．虚劳 肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为病虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚报症状，主病在脾肾，是多种慢性虚损证候的总称。
2．肺痿 肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。
【辨证要点】
1．辨病理属性 区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。
2．辨主症 临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。
【治疗原则】
治疗当以补虚为主，参以杀虫。如《医学正传·劳极》即提出：“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”的两大原则。临床多选用百部、白芨、黄连、大蒜之类以杀虫。而补虚培元的整体疗法是本病治疗的重点。调补脏器，重在肺脾肾三脏；施治大法，偏于滋阴降火为主。
【辨证施治】
1．肺阴亏虚
症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或兼数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸。 本方是治疗肺痨的基本方，具有补虚抗痨、滋阴镇咳、化痰止血之功。药用北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。 若咳频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳；痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草等和络止血；若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等以清热除蒸。
2．阴虚火旺
症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤。 本方用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津，当归、芍药柔润养血，桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟版、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可选用清骨散或秦艽鳖甲散。 若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热组肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地愉炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。盗汗者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。
3．气阴耗伤
症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷、自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色恍白，颧红，舌质白淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 治法：益气养阴。 方药：保真汤。 本方用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以有阴养荣，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮以理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍碑之品。
4．阴阳两虚
症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸。 本方用党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟版培补阴精，以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。 若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定端；阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水；五更泄者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。
【转归预后】
若正气比较旺盛，或得以及时正确的治疗，本病可逐渐康复。若邪盛正虚，病情可进行性加重，趋向恶化，由肺虚渐损脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损，则预后不良。
【预防与调摄】
在预防及护理方面，历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方，就主张病者死后将尸体火化，防其传染旁人，以至灭门。《古今医统》指出，气虚饥饿忌接近患者，以免在吊丧间疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法，要求在接触患者时，须要饮食适宜，不可饥饿，体若虚时，可服补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元气，爱惜精血，增强正气是防止传染的重要措施。