中风（二）
发布: 2010-12-15 00:36 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【治疗原则】
中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。
【辨证施治】
1．风痰瘀血，痹阻脉络
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言赛或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白 或白腻，脉弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：化痰通络汤。 方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附，调畅气机，助脾运以化湿；又配以丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血，以防腑实，此处大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。 临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风，化痰络，活血化瘀等药物的使用。瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山桅以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临证用药不宜过于温燥，以免助热生火。
2．肝阳暴亢，风火上扰
症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：平肝泻火通络。
方药：天麻钩藤饮。 方中天麻、钩藤平肝熄风，生石决明镇肝潜阳，川牛膝引血下行，黄芩、山桅、夏枯草清肝泄火。 伴头晕头痛加菊花、桑叶；心烦易怒加丹皮、白芍；便干便秘加生大黄。若症见神志恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄九以开窍醒神。若风火之邪扶血上逆，可加用凉血降逆之品以引血下行。
3．痰热腑实，浊邪上扰
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：星矾承气汤。 方中生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；枯矾、胆南星清热化痰；可加丹参活血通络。 舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大特征。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐诸证者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中腑证。正确掌握和运用通下法是治疗本证的关键。针对本证腑气不通，而采用化痰通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。
4．气虚血瘀
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语，偏身麻木，面色姚白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便清，手足肿胀，舌质暗淡，舌苦薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。
治法：益气活血，扶正祛邪。
方药：补阳还五汤。 本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。此方亦适用于中风病恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加挂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防已以舒筋活络；上肢偏废者，加枝枝以通络；下肢瘫软无力者，桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵峭、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。若急性期气虚伴血瘀，有主张不宜过早重用黄芪者，以免助热生火，加重病情。
5．阴虚风动
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强舌蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：滋养肝肾，潜阳熄风。
方药：镇肝熄风汤。 方中龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养肝肾之阴，又重用牛膝以引血下行，合茵陈、麦芽以清肝舒郁，并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、山桅以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。
6．痰热内扰清窍
症状：起病骤急，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安富牛黄丸。 方中羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄情化痰热；石菖蒲、远志化痰开窍；夏枯草、牡丹皮清肝凉血。 阳闭证可参考此证类治疗。痰多者，加竹沥、胆南星；热甚者，加黄芩、山栀；神昏重加郁金。
7．阳虚痰湿内盛
症状：素体阳虚，湿痰内蕴，发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎塞盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：温阳化痰，醒神开窍。
方药；涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。 方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍。 阴闭证可参考此证治疗。寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。
8．元气败脱，神明散乱
症状：突然神昏或昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌展，舌质紫暗，首白腻，脉沉缓、沉微。
治法：益气回阳固脱。
方药：参附汤。 此为脱证。方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。
【转归预后】
中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。
中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病程迁延成为中风病后遗症者，常见半身不遂、口舌歪斜、言语不利、痴呆等，要抓紧时机，积极治疗，同时配合外敷熏洗及针灸按摩，并适当锻炼，以提高疗效。中风病后遗症期，若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉，伴躁扰不宁，此由正气虚乏，邪气日盛而致，说明病情较重。若头晕，偏身麻木，舌质暗红，脉细弦而数，多有复中危险，若复中病情重者，预后较差。
中风病是一种死亡率高的病证，临床上宜就地抢救，中西结合，才能提高抢救成功率。
【预防与调摄】
重视先兆症的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。在做好一般护理的基础上，要根据各证候的病机特点重视辨证施护。急性期病人宜卧床休息，同时密切观察病情，重点注意神志、气息、脉象等情况，若体温超过39C，可物理降温，并警惕抽搐、呃逆、呕血及虚脱等变证的发生。保持呼吸道通畅，防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染，预防褥疮。待病人神志清醒后，言语蹇涩或不语者，即当进行语言训练，语言康复必须要有耐心，掌握循序渐进的原则。病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。
中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。
【辨证施治】
1．风痰瘀血，痹阻脉络
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言赛或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白 或白腻，脉弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：化痰通络汤。 方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附，调畅气机，助脾运以化湿；又配以丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血，以防腑实，此处大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。 临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风，化痰络，活血化瘀等药物的使用。瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山桅以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临证用药不宜过于温燥，以免助热生火。
2．肝阳暴亢，风火上扰
症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：平肝泻火通络。
方药：天麻钩藤饮。 方中天麻、钩藤平肝熄风，生石决明镇肝潜阳，川牛膝引血下行，黄芩、山桅、夏枯草清肝泄火。 伴头晕头痛加菊花、桑叶；心烦易怒加丹皮、白芍；便干便秘加生大黄。若症见神志恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄九以开窍醒神。若风火之邪扶血上逆，可加用凉血降逆之品以引血下行。
3．痰热腑实，浊邪上扰
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：星矾承气汤。 方中生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；枯矾、胆南星清热化痰；可加丹参活血通络。 舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大特征。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐诸证者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中腑证。正确掌握和运用通下法是治疗本证的关键。针对本证腑气不通，而采用化痰通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。
4．气虚血瘀
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语赛涩或不语，偏身麻木，面色姚白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便清，手足肿胀，舌质暗淡，舌苦薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。
治法：益气活血，扶正祛邪。
方药：补阳还五汤。 本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。此方亦适用于中风病恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加挂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防已以舒筋活络；上肢偏废者，加枝枝以通络；下肢瘫软无力者，桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵峭、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。若急性期气虚伴血瘀，有主张不宜过早重用黄芪者，以免助热生火，加重病情。
5．阴虚风动
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强舌蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：滋养肝肾，潜阳熄风。
方药：镇肝熄风汤。 方中龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养肝肾之阴，又重用牛膝以引血下行，合茵陈、麦芽以清肝舒郁，并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、山桅以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。
6．痰热内扰清窍
症状：起病骤急，神昏或昏聩，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安富牛黄丸。 方中羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄情化痰热；石菖蒲、远志化痰开窍；夏枯草、牡丹皮清肝凉血。 阳闭证可参考此证类治疗。痰多者，加竹沥、胆南星；热甚者，加黄芩、山栀；神昏重加郁金。
7．阳虚痰湿内盛
症状：素体阳虚，湿痰内蕴，发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎塞盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：温阳化痰，醒神开窍。
方药；涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。 方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍。 阴闭证可参考此证治疗。寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。
8．元气败脱，神明散乱
症状：突然神昏或昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌展，舌质紫暗，首白腻，脉沉缓、沉微。
治法：益气回阳固脱。
方药：参附汤。 此为脱证。方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。
【转归预后】
中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。
中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病程迁延成为中风病后遗症者，常见半身不遂、口舌歪斜、言语不利、痴呆等，要抓紧时机，积极治疗，同时配合外敷熏洗及针灸按摩，并适当锻炼，以提高疗效。中风病后遗症期，若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉，伴躁扰不宁，此由正气虚乏，邪气日盛而致，说明病情较重。若头晕，偏身麻木，舌质暗红，脉细弦而数，多有复中危险，若复中病情重者，预后较差。
中风病是一种死亡率高的病证，临床上宜就地抢救，中西结合，才能提高抢救成功率。
【预防与调摄】
重视先兆症的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。在做好一般护理的基础上，要根据各证候的病机特点重视辨证施护。急性期病人宜卧床休息，同时密切观察病情，重点注意神志、气息、脉象等情况，若体温超过39C，可物理降温，并警惕抽搐、呃逆、呕血及虚脱等变证的发生。保持呼吸道通畅，防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染，预防褥疮。待病人神志清醒后，言语蹇涩或不语者，即当进行语言训练，语言康复必须要有耐心，掌握循序渐进的原则。病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。