血证（三）
发布: 2010-12-15 00:25 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【辨证施治】
以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
一、鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、冒热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。 鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1．热邪犯肺
症状：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
治法：清泄肺热，凉血止血。
方药：桑菊饮。 方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、安冬、生地养阴润肺。
2．胃热炽盛
症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：玉女煎。 方中以石膏、知母清胃泻火，地黄、麦冬养阴清热，牛膝引血下行。共奏泻火养阴，凉血止血的功效。 可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者，加山桅、丹皮、黄连等清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3．肝火上炎
症状：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤。 方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血，使泻中有补，清中有养。 可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
4．气血亏虚
症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤。 本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄时应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末）塞鼻等。
二、齿衄
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。 齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多为血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病引起的齿衄。至于齿龈局部病变引起的齿觑。一般属于口腔科范围。
1．胃火炽盛
症状：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：加味清胃散合泻心汤。 加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清热凉血，黄连、连翘清热泻火，当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2．阴虚火旺
症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：六味地黄丸合茜根散。 六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋阴养血，凉血止血。二方合用，互为补充，适用于肾阴亏虚，座火上炎之齿衄。可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白该、知母清退虚热。
三、咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或咯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。 咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症，急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见温病学的有关部分。
1．燥热伤肺
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏场。 方中以桑叶、栀子、淡豆较清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。 可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，首黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉。
2．肝火犯肺
症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方药：泻白散合黛蛤散。 合用之后，以桑白皮、地骨皮清泻肺热，海蛤壳、甘草清肺化痰，青黛清肝凉血。 可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
3．阴虚肺热
症状：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金汤。 本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性开提，干咳血不利，在此直去。 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。
以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
一、鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、冒热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。 鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1．热邪犯肺
症状：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
治法：清泄肺热，凉血止血。
方药：桑菊饮。 方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、安冬、生地养阴润肺。
2．胃热炽盛
症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：玉女煎。 方中以石膏、知母清胃泻火，地黄、麦冬养阴清热，牛膝引血下行。共奏泻火养阴，凉血止血的功效。 可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者，加山桅、丹皮、黄连等清热泻火；大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3．肝火上炎
症状：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤。 方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血，使泻中有补，清中有养。 可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
4．气血亏虚
症状：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤。 本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄时应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末）塞鼻等。
二、齿衄
齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。 齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多为血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病引起的齿衄。至于齿龈局部病变引起的齿觑。一般属于口腔科范围。
1．胃火炽盛
症状：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：加味清胃散合泻心汤。 加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清热凉血，黄连、连翘清热泻火，当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2．阴虚火旺
症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：六味地黄丸合茜根散。 六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋阴养血，凉血止血。二方合用，互为补充，适用于肾阴亏虚，座火上炎之齿衄。可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白该、知母清退虚热。
三、咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或咯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。 咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症，急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血，详见温病学的有关部分。
1．燥热伤肺
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏场。 方中以桑叶、栀子、淡豆较清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。 可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，首黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉。
2．肝火犯肺
症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方药：泻白散合黛蛤散。 合用之后，以桑白皮、地骨皮清泻肺热，海蛤壳、甘草清肺化痰，青黛清肝凉血。 可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
3．阴虚肺热
症状：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金汤。 本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性开提，干咳血不利，在此直去。 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。