胸痹心痛（一）
发布: 2010-12-15 00:08 | 作者: 仙人掌 | 来源: 北美中医网--www.natcm.com
【证候特征】
本病多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有气短乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结、代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。
胸痹心痛之疼痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，伴有面色苍白，汗出，肢冷，甚至旦发夕死，为真心痛的证候特征。本病舌象表现有舌淡红、谈胖、暗红，或舌有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白或白腻、白滑、苔剥等；其脉象可呈现沉紧、沉细迟、细弦、弦涩、细缓、结、代、促、滑等。
【病因病机】
1．年老体虚 本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。
2．饮食不当 恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病；或痰浊久留，痰瘀交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。
3．情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因。
4．寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振、阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。
胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、牌失健运等。本病的病理变化主要表现本虚标实，虚实夹杂。其可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴，而表现气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰钦等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。
【诊断】
1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。
2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。
4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。
若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死、旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。
【鉴别诊断】
1．胃痛 疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。合并纳呆、恶心、呕吐等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。
2．胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸部X线检查可助鉴别。
3．胁痛 疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油、黄疸、发热等症。胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能、淀粉酶检查有助区分。
本病多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有气短乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结、代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。
胸痹心痛之疼痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，伴有面色苍白，汗出，肢冷，甚至旦发夕死，为真心痛的证候特征。本病舌象表现有舌淡红、谈胖、暗红，或舌有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白或白腻、白滑、苔剥等；其脉象可呈现沉紧、沉细迟、细弦、弦涩、细缓、结、代、促、滑等。
【病因病机】
1．年老体虚 本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。
2．饮食不当 恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病；或痰浊久留，痰瘀交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。
3．情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因。
4．寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振、阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。
胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、牌失健运等。本病的病理变化主要表现本虚标实，虚实夹杂。其可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴，而表现气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰钦等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。
【诊断】
1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。
2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。
4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。
若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死、旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。
【鉴别诊断】
1．胃痛 疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。合并纳呆、恶心、呕吐等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。
2．胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸部X线检查可助鉴别。
3．胁痛 疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油、黄疸、发热等症。胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能、淀粉酶检查有助区分。